本案为自己师承于汤宗明主任医生期间，归纳的汤老学术阅历，临证之余常屡次拜读，不时习之均有体悟，收益很多。特呈之以飨同志（严兴茂）
小便不利而口渴者，临证罕见。
对医家言，口渴一症不难把握，但如何把握“小便不利”呢？
汤教师常言：《伤寒论》阐发小便反常时除“小便不利”外，还有“欲小便不得”、“小便难”、“小便少”、“淋”、“便血”、“不尿”、“小便已阴疼”、“苦里急”、“少腹里急或引阴中拘挛”等。而五苓散所主的小便不利紧要包罗：①小便量的变动，展现为总尿量或单次尿量裁减或增加；②小便次数的变动，展现为尿次裁减或尿次增加；③小便色、质的变动，展现为尿*、尿赤、尿浊等；④小便时伴有病症，如炽热、小腹拘急、滴沥滞涩或顽固不通等。
对小便不利阐发早在《素问·灵兰秘典论》就言：“膀胱者，州都之官，液藏焉，气化则能出矣。”《素问，宣明五气论》：“膀胱不利为癃”。看来，小便不利为膀胱气化失司而至。又曰:“三焦者，决读之官，水道出焉。”言膀胱虽为藏溺之所，然主出溺之气化，实赖于三焦，若三焦气化不及州都，则会致使决读不通，正如晚清医家章虚谷所言：“三焦气闭，经络不通”则“小便不利”。由此可知，凡引发膀胱和三焦气化失司的成分，都可形成水道失畅，致成小便不利。
《伤寒论》条有言：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”表明五苓散是调节膀胱气化不利的主方。盖膀胱乃水府，为水液城市之处，气化则水液运转而排出，若膀胱气化弗成，输注小便失司，则小便不利；水饮与邪热下结，津液不能蒸布于上，则消渴。由此显而易见，口渴则是五苓散的主症。
五苓散由茯苓、猪苓、白术、泽泻、桂枝五味构成，具备益水渗湿，温阳化气的影响。方中白术补气健脾，燥湿利水，为调节脾虚湿停之良药；茯苓利水渗湿，益脾和胃，二药配伍，敦土以治水。猪苓利水渗湿，泽泻渗湿泄热固肾，二药适用，利水而不伤阴。如《本草求真》所云:“猪苓必合泽泻以同用，则润燥适均，而无偏畸之患矣。”桂枝通阳，温化膀胱之气，气行则水自行。诸药适用，共收化气利水之效。综上，五苓散所治小便不利，当有口渴一症，换言之这也恰是五苓散的辨证重心。
五苓散当与猪苓汤辨别。两者皆有口渴，药都有猪苓、茯苓、泽泻利水。而异者，五苓散用术、桂，而猪苓汤用滑石、阿胶，前者渗湿通阳利水而升津，后者是滋阴利水而不伤阴而生津，两者弗成不辨。
汤教师常说，五苓散所主的小便不利亦无尿痛一症。若见尿痛者，又当与淋证详加辨别。《金匮要略·五脏风寒累积病》明言:“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”表明淋证乃“热不才焦”，《巢氏病源》提议“诸淋者，由肾虚膀胱热故也”，《丹溪心法·淋》中说道“淋有五，皆属乎热”，王肯堂觉得“淋病必由热甚生湿，湿生则水液浑，固结而为淋”，皆表明淋证皆是湿热为患。淋证当以小便淋漓涩痛、频急为辨证重心。湿与热投合，如油入面，环绕深刻，调节淋证，当以利湿为要，使湿去则热孤。
汤教师辨治小便不利兼口渴者，常以五苓散为首选方。若兼脾性亏虚者，常加参类合茯苓、炒白术健脾扶正。气虚甚者投白参、次之*参、再次之太子参、泡参。兼见肾阳亏虚者，予淫羊藿、巴戟天、仙茅等温补肾阳。兼见水湿郁而化热者，加瞿麦、萹蓄，或蚕砂、萆薢、土茯苓，或通草、生地、淡竹叶清利湿热。若见肺失宣降，加麻*宣肺、杏仁降气，是为“提壶揭盖”法。
初诊
饶某，女，64岁。年10月31日来诊。诊见：患者小便频急4年，伴口干欲饮冷方觉安适。无尿痛及腰痛，无尿*，无口苦，无胸闷心悸，无咳嗽，大便干不畅。舌淡苔薄*，脉沉细弱。诊为膀胱气化不利，腑气不通证。治以通阳化气，兼以宣肺通腑。方拟五苓散加味。
疏方：猪苓15g、茯苓12g、白术12g、泽泻20g、桂枝9g、杏仁9g、桔梗10g、莱菔子25g、肉苁蓉25g、*连9g，二剂，水煎服，二日一剂。
药尽复诊
患述服用后口干、小便频数加重，纳食不香，舌脉如前。续从前哨化裁，酌加行气健脾消食之味。
疏方：猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、白术12g、滑石20g、竹叶10g、山药15g、鸡内金15g、炒二芽各15g、佛手8g、泡参15g、桂枝9g，三剂，用法如前。
再诊
再诊诸症显减，续进3剂收功。
大师简介
严兴茂硕士钻研生导师、副主任医生
年贵州中医药大学本科卒业，病院内排泄科中医内科副主任医生，贵州中医药大学硕士钻研生导师。病院十佳医生。首届“贵州省名中医”汤宗明主任医生师承传人。所有秉承了汤宗明主任医生内科、妇科、儿科、五官科、皮肤科的学术想法。拿手袭用中医理论，活用经方医疗中医内科疾病，如代谢内排泄病、芥蒂、脑病、脾胃肠病、风湿病、肾病、肺病、亚安康等；旁及妇科、儿科、五官科、皮肤科等疾病。暂时为止前后颁发《以半夏厚朴汤探微汤宗明调畅气机的学术想法》、《中医辨治2型糖尿病的领会》、《袭用活血六法调节2型糖尿病领会》、《汤宗明经方临证表现——小青龙汤证》、《名中医汤宗明经方临证表现——当归芍药散证》、《汤宗明传授用经方调节肺炎中后期阅历》、《名中医汤宗明传授辨治消渴病慢性并发症阅历》、《汤宗明传授辨治麻、痿型糖尿病范围神经病变阅历》、《经方*芪桂枝五物汤在糖尿病范围神经病变中的袭用阅历》、《*芪桂枝五物汤合虫类药在糖尿病范围神经病变中的袭用》、《三虫散调节糖尿病范围神经病变的临床疗效视察》等业余学术论文十余篇，此中北大重点期刊六篇。出书撰著一部。把持及介入了省、市级科研课题五项，获批专利七项。
内排泄科大师门诊：
地方
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
老院
新院
老院
老院
可电话或
