（首创中医网诊开方技术与教学平台，头条号同名：“哲医论坛”）
文末有福利
●
蛋白尿
作者/朱进忠
慢性肾炎或肾盂肾炎的症状消退或大部分消退后，继续保持大量蛋白尿，甚或合并红细胞、白细胞、管型的问题，长期未能彻底解决。这种情况有的应用激素、环磷酰胺、硫唑嘌呤、氮芥、氯喹、消炎痛等可以缓解，有的暂时缓解以后，刚刚停药不久又有大量的蛋白尿出现；有的则始终不见缓解，所以很多临床工作者纷纷从中、西药的配合上找办法或从中药上想办法。例如：有的主张用固涩药，有的主张用*芪、*参，有的主张用活血逐瘀，有的主张用清热解*等，但是由于临床上不能获得广泛的验证，所以一直不能普遍推广。
对于这个问题，我在年以后，曾经进行了一点探索，但至年没有取得一点进展。长期的、反复的挫折教训，使我认识到：单纯的，生搬硬套的采用别人的经验是行不通的。为此，我又反复的学习了辨证论治的概念。《说文》说：“辨，判也。”《广韻》说：“辨，别也。”证，《增韵》认为是“候”和“质”的含义，《宋书·沈约自序》认为是证据。《伤寒论》《金匮要略》两书被认为是具体应用辨证论治于临床的先驱，它明确地阐明证、脉是进行辨证论治的两大依据。而细察治疗慢性肾炎、慢性肾盂肾炎大量蛋白尿的方剂和使用方法，大都违反这个原则。
在脉、证并重原则指导下，我对一些病证进行了认真的观察，发现大量蛋白尿的患者，大都具有以下特点：
①全身没有任何自觉症状，仅有尿色*赤，脉沉弦细涩；
②全身没有任何自觉症状，仅有尿色*赤，排尿时泡沫多，脉弦细涩；
③全身无任何自觉症状，仅有尿色*赤，脉滑小数；
④全身无任何自觉症状，仅见尿色*赤，面色?白，脉弦滑稍大；
⑤仅见尿色*赤，咽喉干痛，脉浮；
⑥仅见口渴口干，尿*赤，舌苔薄*或薄白，舌尖红赤，脉细；
⑦仅见口干口渴，尿*赤，舌苔白，舌尖红，脉弦滑；
⑧仅见面色?白，口干口渴，尿*赤，脉虚弦滑；
⑨仅见面色?白，口干口渴，尿*赤，腰酸，脉虚弦滑；
⑩仅见面色?白，轻度浮肿，口干口渴，腹满纳呆，腰酸，尿*赤，脉虚弦滑；
?仅见面色?白，轻度浮肿，下肢沉重，尿*赤，腰酸，脉虚弦滑；
?下肢浮肿，沉重乏力，尿色*赤，舌苔*，脉浮滑等。
事实证明，这些患者都没有明显的脾虚、肾虚、瘀血脉证，或很少具有脾虚、肾虚、瘀血的脉证。从此以后，我就以事实为根据对慢性肾炎、慢性肾盂肾炎的大量蛋白尿者进行了观察。
例如：凡见尿*赤者，即根据情况酌加知母、*柏、连翘、瞿麦、萹蓄、茯苓、泽泻、茅根、木通；
咽喉疼痛，鼻干者，酌加桑叶、蝉蜕、僵蚕、苏叶、牛蒡子、薄荷；
若咽喉干痛久久不愈者，酌加元参、麦冬、生地；
口干渴较甚者，酌加花粉、知母、生地、山药、元参，甚者加大*、滑石；
舌尖红赤者，酌加木通、滑石、连翘；
面色?白者，酌加*芪、人参、*参、麦冬、五味子、当归；
面色萎*者，酌加健脾除湿之苍术、白术、苡米、山药、青皮、陈皮；
腹满纳呆者，酌加苍术、白术、青皮、陈皮、茯苓；
腰酸者，酌加生地、五味子、山萸肉；
脉浮者，酌加蝉蜕、苏叶、薄荷、桑叶、牛蒡子、僵蚕；
脉滑者，酌加清热之知母、*柏、芦根、花粉，或化痰之半夏、竹茹、陈皮、桔梗；
脉虚者，酌加补气养阴或补气养血之*芪、当归、人参、*参、麦冬、五味子；
脉濡者，酌加山药、苡米、白术、扁豆；
脉弦者，酌加附子、肉桂；
脉涩者，酌加温阳之附子、肉桂，活血之益母草、桃仁、红花，理气之青皮、陈皮。并分别根据桑菊饮、生脉散、防己茯苓汤、防己*芪汤、当归补血汤、橘皮竹茹汤、瓜蒌瞿麦丸、六味地*汤、资生丸、导赤散、升降散、芪脉地*汤、十味温胆汤、参芪丹鸡*精汤进行化裁，初步取得了一些疗效。
例如：宋某，男，11岁。慢性肾炎3年多。先在某院以激素、环磷酰胺等治疗两年多，后又配合补脾补肾药治疗一年多，虽然浮肿已经消退，但却明显的出现向心性肥胖，尿蛋白++，红细胞+，白细胞+，激素减量后，尿蛋白很快上升至++++，红细胞++，白细胞++，颗粒管型2～3个。并反复感冒，咽喉干痛，疲乏无力，尿*赤，腹满，舌苔*白微腻，脉虚大弦滑。
综其脉证，诊为气阴两虚，湿热不化，乃拟补气养阴，燥湿清热之剂，芪脉地*汤加减：*芪15克，麦冬10克，沙参10克，五味子10克，生地15克，山药15克，生苡米15克，苍术15克，白术10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，茅根30克。
服药2个月后，反复感冒、咽喉疼痛、疲乏无力、食欲不振等均明显改善，但此时因停激素太快，尿蛋白反而由++增至+++，红细胞+，白细胞+。此时患者因看不到中药的明显疗效，特别是发现尿蛋白反有增多的情况，又加激素内服。再审脉证，除咽喉疼痛，痰多，尿*赤外，脉已转为浮象，此乃气阴大复，风热未除耳，乃拟疏风清热，化痰利咽之剂。
处方：蝉蜕9克，僵蚕9克，桔梗9克，甘草9克，牛蒡子9克，苏叶9克，连翘9克，茅根30克。连续服药2个月后，又停服西药，但此次停药后，尿蛋白不但没有增加，反而降至+，红细胞、白细胞偶见。又继服上方一个月，尿蛋白不再下降，咽喉干痛继续存在。再审脉证，除小便*赤外，脉见弦涩不调，别无所苦，此风热已除，膀胱之阳气衰之故耳。乃拟肉桂1.5克以温膀胱助气化，知母15克、*柏15克、茅根30克以除湿热。服药两个月后，诸证消失，尿常规正常，而愈。
马某，男，15岁。慢性肾炎一年多，经激素、环磷酰胺、中药等配合治疗浮肿消退后，尿蛋白仍然持续在+++到++++之间，红细胞、白细胞少许，透明管型、颗粒管型各1～3个。邀余诊视，初以益气养阴，燥湿清热治疗一个月，病无进退。停西药观察，一个月后，病情未见加重。再审脉证，口干而渴，尿*赤，脉弦涩不调，别无所苦，乃以瓜蒌瞿麦丸加减予之。
处方：天花粉12克，山药30克，瞿麦12克，茯苓10克，附子1.5克。服药3个月，尿检查已完全正常。但感冒后，仍有蛋白微量出现，此风热所致耳，予疏风清热之剂6剂而愈。
李某，女，23岁。慢性肾盂肾炎2年，前医以中药、抗生素等治疗后，虽然尿急尿频尿痛已经消失，尿培养已无病原菌。但仍经常疲乏无力，食欲不振，恶心痰多，失眠心悸，口干咽痛，尿蛋白+++，红细胞++，白细胞+，脓球少许。审其面色?白无华，脉虚大弦滑。综合脉证，诊为气阴两虚，痰热不化。治以益气养阴，化痰清热。
十味温胆汤加减：*芪15克，当归10克，麦冬10克，*参10克，五味子10克，竹茹10克，半夏10克，陈皮10克，茯苓10克，甘草10克，菖蒲10克，远志10克，知母10克。
服药三周后，精神、食欲、睡眠等证均好转，尿蛋白++，红细胞，白细胞少许，脓球消失。根据效不更方的原则，又服原方一个月，除口干，舌苔白，舌尖红赤外，症状大部消失，尿蛋白亦减为+，红细胞、白细胞消失。
但此时再继续服用一个半月却不见明显效果。诊其脉沉滑小数，舌尖红赤，乃云：心火下移于小肠所致也，乃拟导赤散。
生地10克，木通10克，甘草10克，竹叶10克。半月后，查尿蛋白微量，但此时脉象见微涩，乃改予：附子10克、知母10克、*柏10克，一周后复查尿蛋白消失。其后为防止复发继服上方20剂，尿连续检查7次，均正常。
耿某，男，25岁。慢性肾炎二年多，经中、西药治疗后，虽然腹水、全身水肿均已大部消失，但仍时见下肢轻度浮肿，腰酸乏力，恶心呕吐，腹满不适。细审其证，除以上证候外，并见面色?白，舌苔白，舌质淡而暗，面微浮，脉虚大弦滑，尿蛋白++++，红细胞个，白细胞20个，颗粒管型3个，透明管型2个。
综合脉证，诊为脾肾俱虚，湿热下注，为拟补气养阴，除湿清热，芪脉地*汤加减：*芪15克，*参10克，麦冬10克，五味子10克，当归10克，山药10克，茯苓10克，泽泻10克，丹皮10克，生地15克，茅根30克，苡米30克。服药3剂后，恶心呕吐消失，浮肿、乏力、食欲不振，腰酸等症好转。
宗效不更方意，继服上方20剂，浮肿消失，尿蛋白减为++，红细胞+，白细胞+，又服药2个月，诸证消失，尿蛋白+，红细胞、白细胞少许，但连续服药60剂后，尿蛋白却不见减少。审其脉弦细涩，改予瓜蒌瞿麦丸，30剂后，尿全部正常。
I版权声明
本文摘自《中医临证经验与方法》，人民卫生出版社。作者/朱进忠
如果喜欢我们的内容，记得给