《风湿病与关节炎》官方
金明秀教授治疗痛风性关节炎临床用药经验
刘 佳，于 静
金明秀为辽宁中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师、全国名老中医，从事医疗临床工作40余年，主治各种风湿病。
痛风是由于遗传性或获得性病因导致嘌呤代谢障碍和血清尿酸持续升高引起的疾病，临床特点为高尿酸血症、痛风性关节炎、痛风石等。痛风性关节炎分为急性痛风性关节炎和慢性痛风性关节炎。金明秀教授在多年的临床实践中逐步形成自己独有的理论，笔者有幸跟师学习，现将其对痛风性关节炎的临床用药经验介绍如下。
1 痛风的发病机制
金明秀教授认为，痛风发病机制主要分为以下几个方面：一是饮食不节，酗酒厚味等致脾失健运，湿热痰浊内生，气血凝滞，致皮肤瘀斑，关节肿痛，活动障碍。脾胃气机升降失和，尿酸浊*排泄障碍。国医大师朱良春认为，湿浊瘀滞是主因，与脾肾关系密切。二是肝肾亏虚。乙癸同源，肾主骨，肝主筋。肾精亏虚，骨髓则空，肾气亏虚，排湿泄浊减少，湿停体内积而成痰，致骨节肿大。肝血不足导致筋失所养，不能束筋骨利关节，反之痛风性关节炎日久必伤肝肾。三是感受六淫外邪，邪气侵入人体，留滞于关节肌肉之间，阻碍气血运行致痛风性关节炎发作。此外，若患者调养不当、情志不畅、饮食不节、体虚劳倦、跌扑损伤等皆可诱发痛风性关节炎。
2 痛风性关节炎治疗经验
急性痛风性关节炎发作时，关节局部突发红斑肿胀，剧烈疼痛及功能障碍，夜间尤甚，但病程短，即便不做任何治疗，一般3～5d，甚至1～2d即可自行缓解；但反复发作，随着病史的延长每次发作持续时间增加。金明秀教授认为，急性痛风性关节炎多为脾失运化，湿邪内生，久湿化热，湿热内盛，留滞关节。其中湿邪最为关键，湿邪不除，病情严重，病程缠绵。治疗应以清热利湿、通络止痛为主，以“利水”之法将湿邪排出体外。金明秀教授祛湿邪常用利水渗湿药如泽泻、萆薢、茯苓、猪苓、石韦等，引湿邪下行，将湿邪从小便排出。
但是，利水渗湿药不宜久用，以免耗伤津液。脾虚为内湿之源，湿浊内蕴应以健脾为本，多用苍术、白术、薏苡仁、葛根、山药、木瓜等健脾祛湿，舒筋通络，其中白术、薏苡仁宜炒制以增强健脾之功。湿久不去，久聚成痰，胶着不化，则气血难通。对于痰湿之邪，金明秀教授常用半夏、厚朴、陈皮、茯苓、苍术等健脾益气化痰，痰去则肿胀消。因湿与热和而表现为局部红肿灼热，故在祛湿的同时常用清热药如土茯苓、蒲公英、玄参、*柏、夏枯草、山慈菇等。山慈菇中含有秋水仙碱类成分，能有效缓解疼痛。疼痛较著者，加乳香、没药。
慢性痛风性关节炎是由急性痛风性关节炎反复发作而来，若干年后可造成关节持续性肿胀、僵硬、变形、疼痛，关节及其附近呈现痛风结节，关节功能部分或全部丧失。金明秀教授认为，病情迁延日久必将损及肝脾肾三脏，湿邪久留，与血互结，湿热煎熬，脉络受阻，形成痛风石引起骨节畸形，故慢性痛风性关节炎的治则应以培补为主，兼以软坚散结。金明秀教授对慢性痛风性关节炎尤其重视补肾培本，常用菟丝子、熟地*、杜仲、补骨脂、桑寄生、淫羊藿等补益肝肾、益精填髓、强壮筋骨。病程日久，则气血暗耗，脾肾两虚，气血生化缺乏，常用*参、*芪、白术、甘草等补中益气；用四物汤（熟地*、白芍、当归、川芎）养血补血，其中川芎颇有祛风止痛之功；现代药理学研究表明，白芍中的白芍总苷能够起到镇痛与抗炎作用。
金明秀教授常利用虫类药的攻冲走窜之性，平肝息风、搜风通络，如地龙、僵蚕、土鳖虫。若病程久者，加蜈蚣。研究发现，地龙、土鳖虫、蜈蚣具有镇痛作用，但虫类药的用量不宜过大。活动后肿胀明显者，可加石韦、瞿麦、萹蓄等。痰浊湿热日久，脉道涩滞，瘀血内生，若皮肤瘀斑、刺痛者，常用活血化瘀药如红花、三棱、牛膝等。待患者疼痛缓解后，可加鸡内金、海金沙、金钱草等利尿通淋药将结石排出体外。服药后大便溏薄为正常现象。
金明秀教授对痛风性关节炎的诊治大法是健脾祛湿、舒筋通络，且贯穿整个疾病治疗的始终。但对急性、慢性痛风性关节炎的医治侧重又有所差异。对于急性痛风性关节炎偏于清热利湿，通络止痛，以减轻患者疼痛，减少发病；慢性痛风性关节炎侧重于补益脏腑，活血化瘀排石，恢复正常生活功能，改善预后。
金明秀教授尤其重视饮食习惯的调整，嘱患者低嘌呤饮食，合理摄入蛋白质及脂肪，低盐饮食，控制体质量，大量喝水，适当的运动对痛风性关节炎的恢复也有好处，调整心情，正确认识疾病。
3 病案举例
患者，男，45岁，年8月29日初诊。患者有痛风病史2个月，3d前饮酒后出现右足第一跖趾关节肿痛，故来诊。现症见：右足第一跖趾关节肿痛，扪之稍热，纳可，寐可，二便可，手足温。舌质淡，边有齿痕，苔白，脉沉细。血尿酸μmol/L，肌酐μmol/L。西医诊断：急性痛风性关节炎。中医诊断：痹证，属湿热阻滞证。治宜清热利湿，活血通络。处方：茯苓20g、地龙15g、僵蚕15g、薏苡仁25g、菟丝子15g、土鳖虫15g、蜈蚣3条、大腹皮15g、萆薢10g、土茯苓30g、山慈菇15g、忍冬藤20g、*柏15g、麦冬15g、连翘15g、蒲公英30g、金银花15g、玄参15g、猪苓15g、萹蓄15g、瞿麦15g、石韦15g、白茅根15g、夏枯草15g、白芍15g、青风藤25g、天麻15g。7剂，水煎服，分早、晚2次服用。
年9月7日二诊，患者疼痛消失，活动良好。
按语：本例患者为中年男性，肾精和肾气逐渐减少，髓不得充，清浊不分，饮酒无度，脾虚失运，湿热内生，致骨节肿痛，皮温升高。方中青风藤、忍冬藤、金银花、蒲公英、连翘、夏枯草、山慈菇、*柏、玄参清热解*，消肿散结；地龙、僵蚕、土鳖虫、天麻搜风通络止痛；茯苓、薏苡仁燥湿健脾，治脾以杜绝病之源；菟丝子填精益髓；大腹皮、萆薢、土茯苓、萹蓄、瞿麦、石韦、白茅根利水渗湿；麦冬养阴生津以防损伤阴津。本方以快速消肿止痛为首要目的，兼顾调益脾肾。脾健能胜湿，滋后天以补先天，减少发病。全方药物数目多、剂量大、作用强，临床效果明显。
4 结 语
金明秀教授认为，痛风性关节炎的内在发病条件是肝肾不足、脾失健运，病理因素是痰湿瘀，外邪侵袭是外在条件，治疗原则是扶正祛邪，急则治其标，缓则治其本。经辨证论治用药后能排出尿酸盐，缓解患者疼痛，防止关节变形，减少发病，临床疗效良好。
摘自：刘佳,于静.金明秀教授治疗痛风性关节炎临床用药经验.风湿病与关节炎,,10（5）:37-39.
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